重要的是要在3個(gè)月大時(shí)識(shí)別出聽力下降的新生兒，以便可以在6個(gè)月大時(shí)開始干預(yù)。但是，并非所有的聽力障礙都在出生時(shí)就存在，所有嬰兒和兒童都應(yīng)在健康監(jiān)督訪問中接受持續(xù)的聽力和溝通技能監(jiān)視。

本文將回顧兒童時(shí)期聽力損失的原因和后果，并描述應(yīng)如何使用基于辦公室的技術(shù)來識(shí)別聽力受損的兒童。此外，我將就需要加快兒科聽力學(xué)家的評估提供建議，以便及時(shí)識(shí)別和治療聽力受損的兒童。

兒童聽力損失概述

兒童聽力損失分為先天性和后天性兩大類（表1）。

先天性聽力損失是遺傳性疾病，約占50％。遺傳性聽力損失的大約70％至80％為常染色體隱性遺傳，15％至20％為常染色體顯性遺傳，2％為X連鎖或線粒體遺傳。遺傳性聽力損失的15％是綜合癥的一部分，例如Usher綜合征和Waardenburg綜合征，并且有400多種綜合癥與聽力損失有關(guān)。1非遺傳原因包括早產(chǎn)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，母親在懷孕期間使用毒品/酒精以及由先天性感染引起的原因。2

獲得性聽力損失是各種情況的結(jié)果，可能會(huì)影響兒童，包括鼓膜穿孔，中耳炎持續(xù)，耳硬化癥和膽脂瘤。其他原因包括長時(shí)間反復(fù)接觸大聲噪音，接觸耳毒性藥物，感染和頭部受傷。1個(gè)

查看兒童聽力損失的另一種方法是考慮涉及的解剖結(jié)構(gòu)。傳導(dǎo)性聽力損失涉及外耳道與耳蝸之間的問題，包括新生兒的性腺炎，兒童的耳垢以及耳道閉鎖和中耳炎。感覺性聽力損失是由于遺傳原因或暴露于耳毒性藥物或感染而導(dǎo)致的耳蝸功能障礙的結(jié)果。聽力損失的神經(jīng)原因包括聽覺神經(jīng)功能衰竭或大腦中聽覺處理中斷。原因可能包括腫瘤，出血（兒童時(shí)期的產(chǎn)后，產(chǎn)后或中樞神經(jīng)系統(tǒng)[CNS]損傷），感染和聽覺神經(jīng)病。

聽力損失的發(fā)生率和后果

與任何與兒童有關(guān)的醫(yī)學(xué)問題一樣，對于提供者來說，重要的是要知道兒童期聽力障礙的發(fā)生率，以便可以對問題進(jìn)行透視并在探視期間適當(dāng)?shù)貎?yōu)先進(jìn)行篩查。

根據(jù)疾病控制與預(yù)防中心（CDC）自2017年以來的數(shù)據(jù)，美國約有98％的新生兒接受了先天性聽力損失篩查。3數(shù)據(jù)表明，在美國，每千名嬰兒中有1.7名出生時(shí)有聽力障礙，并且有25％的嬰兒未接受后續(xù)檢查（即失去后續(xù)檢查）。新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）患者神經(jīng)感覺性聽力損失的風(fēng)險(xiǎn)較高，發(fā)生率為16.7 / 1000嬰兒，聽覺神經(jīng)病發(fā)生率為5.6 / 1000嬰兒。4,5

根據(jù)一些估計(jì)，到6歲時(shí)，美國1000名兒童中，有6名兒童聽力損失的發(fā)生率增加。2全國健康和營養(yǎng)檢查調(diào)查表明，聽力損失大于25 dB的美國青少年占3％至5％！6

在嬰兒或兒童中發(fā)現(xiàn)聽力障礙的時(shí)間越早，如果家庭決定采用這些選項(xiàng)，則兒童越早可以接受助聽器，或者在適當(dāng)?shù)那闆r下接受耳蝸植入以及教育支持。如果沒有發(fā)現(xiàn)聽力障礙，甚至中度障礙，孩子在學(xué)校的表現(xiàn)可能會(huì)很差，自我形象也會(huì)很差，因此無法發(fā)揮潛能。大量研究表明，聽力受損的兒童越早接受聽力增強(qiáng)，他們就越早發(fā)展語音交流和語言技能。7,8

什么時(shí)候要關(guān)注

如果孩子的言語或發(fā)育遲緩，或者父母擔(dān)心可能的聽力損失，初級(jí)保健提供者應(yīng)懷疑孩子的聽力可能嚴(yán)重下降。應(yīng)當(dāng)考慮考慮轉(zhuǎn)診的病史的其他方面包括兒童聽力損失的家族病史，5天或更長時(shí)間的新生兒重癥監(jiān)護(hù)，子宮內(nèi)感染，顱面畸形和表2中列出的其他危險(xiǎn)因素。

初級(jí)保健篩查技術(shù)

嬰兒聽力聯(lián)合委員會(huì)（JCIH）去年更新了其篩查指南。JCIH建議使用兩種單獨(dú)的聽力篩查方案：1）對于入住重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）超過5天的患者；2）育嬰室出生的嬰兒。1個(gè)

所有新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的嬰兒（占整個(gè)新生兒人口的10％）可能有神經(jīng)感覺性聽力損失和聽覺神經(jīng)病的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)在出院前使用自動(dòng)聽覺腦干反應(yīng)（AABR）測試進(jìn)行聽力篩查。未通過AABR的新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）中照顧的嬰兒應(yīng)直接轉(zhuǎn)介給聽力學(xué)家進(jìn)行重新篩查，并在有指征時(shí)給予包括診斷性ABR在內(nèi)的全面聽力學(xué)評估。

在育嬰室中，嬰兒可以使用AABR測試或耳聲發(fā)射（OAE）測試進(jìn)行篩查，并由醫(yī)院對這兩種技術(shù)的門診患者進(jìn)行重新篩查?；蛘撸绻麐雰簺]有通過初始篩查，則在育苗室中的新生兒可以使用任何一種技術(shù)進(jìn)行初篩，然后進(jìn)行重新篩查。所有從保育園轉(zhuǎn)診的嬰兒應(yīng)在1個(gè)月大之前由醫(yī)院重新篩查，或在兒科醫(yī)生辦公室進(jìn)行篩查（使用OAE設(shè)備，請參見下文）。如果無法做到這一點(diǎn)，則應(yīng)將他們轉(zhuǎn)介給兒科聽力學(xué)家進(jìn)行隨訪。普及新生兒聽力篩查（UNHS）的目標(biāo)是在1個(gè)月大時(shí)完成篩查，在3個(gè)月大時(shí)完成聽力學(xué)診斷，1個(gè)

初級(jí)保健提供者可以使用幾種工具來篩查幼兒的聽力損失。根據(jù)美國兒科學(xué)會(huì)（AAP）的“光明未來指南”，應(yīng)該對4、5、6、8和10歲的兒童進(jìn)行聽力障礙篩查。年齡在11至14歲之間；年齡在15至17歲之間；年齡介于18至21歲之間。9通常在2000至5000 Hz下進(jìn)行10歲以下的篩查。年齡較大的兒童也應(yīng)在6000至8000 Hz的頻率下進(jìn)行篩查，以檢測高頻聽力損失。當(dāng)服務(wù)提供者擔(dān)心聽力損失時(shí)，也應(yīng)進(jìn)行篩查，例如出現(xiàn)言語延遲的兒童或患有中耳炎或長期中耳炎的兒童。在辦公環(huán)境中，OAE篩選器價(jià)格合理，篩選可以在幾分鐘內(nèi)完成。

在辦公室環(huán)境中，那些需要進(jìn)行OAE篩查的孩子應(yīng)該進(jìn)行室內(nèi)鼓室壓測試（或用聲耳鏡進(jìn)行篩查，請參閱下文），以排除中耳積液是造成聽力損失的原因。當(dāng)OAE篩查員產(chǎn)生通過或轉(zhuǎn)診結(jié)果時(shí)，兒科醫(yī)生應(yīng)考慮執(zhí)行純音聽力圖以確定孩子的聽力閾值。請注意，20％的3至5歲兒童將無法通過純音測聽法進(jìn)行篩查，而那些無法篩查的孩子應(yīng)由聽力學(xué)專家進(jìn)行評估。

聽力篩查儀，例如Natus Medical（加利福尼亞州普萊森頓）的Bio-logic AuDX PRO和Bio-logic AuDX PRO FLEX，是模塊化的設(shè)備，可幫助初級(jí)保健辦公室進(jìn)行篩查?？梢耘渲肂io-logic AuDX PRO在簡短的OAE屏幕上顯示卡通，以分散孩子的注意力。此外，它還可用于對在OAE屏幕上轉(zhuǎn)診的孩子或懷疑患有聽覺神經(jīng)病的孩子進(jìn)行純音測聽。Biologic AuDX PRO FLEX提供了AuDX PRO的所有功能以及鼓室圖功能。在后一種情況下，一個(gè)設(shè)備可提供實(shí)踐所需的所有聽力篩查功能。

每個(gè)有聽力損失的孩子都應(yīng)該對鼓膜和耳道進(jìn)行目視檢查。脾臟撞擊，漿液性中耳炎，急性中耳炎，鼓膜穿孔，耳硬化癥和膽脂瘤可導(dǎo)致傳導(dǎo)性聽力損失。可以使用標(biāo)準(zhǔn)的耳鏡通過氣動(dòng)耳鏡進(jìn)行檢查，以檢查耳鼓的活動(dòng)性。在現(xiàn)實(shí)世界中，兒科醫(yī)生很少采用氣動(dòng)耳鏡檢查。在不合作的兒童中或在耳垢掩蓋了耳道和鼓膜的情況下，耳鏡檢查也可能很困難。

WiscMed（威斯康星州麥迪遜市）的Wispr數(shù)字耳鏡允許人們將一個(gè)小窺器插入耳道，同時(shí)通過觀察顯示屏引導(dǎo)插入。然后可以捕獲圖像或從視頻中選擇圖像并與父母共享。這些視頻可以導(dǎo)入到病歷中，并與聽力學(xué)家和耳鼻喉科醫(yī)生（ENTs）共享，并在人們決定監(jiān)測穿孔或中耳炎的分辨率時(shí)用于比較目的。

根據(jù)AAP在2013年發(fā)布的指南，除了要記錄中耳腔中存在的液體以診斷中耳炎外，還需要可視化鼓膜鼓膜或鼓膜的強(qiáng)烈紅斑。10中耳空間中的液體評估可以通過氣動(dòng)耳鏡或鼓室圖進(jìn)行。兩者都需要合作的孩子，以在窺器或探頭與耳道壁之間獲得并保持密封。

Check My EAR LLC（內(nèi)布拉斯加州林肯市）的聲耳鏡預(yù)計(jì)將于2020年中期投入使用。它使提供者能夠在幾秒鐘內(nèi)確定中耳空間是否有液體。不需要密封，并且通常不會(huì)影響測量結(jié)果（請參閱“ 當(dāng)今兒科醫(yī)生必須配備的小工具 ”，《當(dāng)代兒科》，2019年12月）。此外，聲學(xué)耳鏡還提供了頻譜梯度角度測量，可以在隨后的隨訪中進(jìn)行監(jiān)測，以監(jiān)測耳積液的分辨率。

有兩種新設(shè)備將在不久的將來發(fā)布，這將有助于中耳炎的診斷和監(jiān)測。我計(jì)劃在2020年12月的《當(dāng)代兒科雜志》“最佳技術(shù)”文章中對此進(jìn)行報(bào)道。

聽力學(xué)家和耳鼻喉科轉(zhuǎn)診

兒科醫(yī)生不應(yīng)延遲將懷疑有聽力損失的兒童轉(zhuǎn)診給聽力學(xué)家。在治療兒童方面具有專業(yè)知識(shí)的聽力學(xué)家可以采用多種方法來確定幼兒的聽力閾值。這些包括行為觀察測聽，演奏測聽和視覺強(qiáng)化測聽。11

評估的一部分包括鼓室圖和確定聽力損失是傳導(dǎo)性還是中樞性。在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候，聽覺病學(xué)家將轉(zhuǎn)診給耳鼻喉科醫(yī)生以作進(jìn)一步評估，并轉(zhuǎn)介到可以進(jìn)行ABR診斷研究的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。越早發(fā)現(xiàn)孩子患有聽力損失，患病的孩子越早得到指示就可以接受教育服務(wù)和聽力增強(qiáng)。因此，重要的是要與您所在社區(qū)的聽力學(xué)家建立關(guān)系，并在患者離開兒科醫(yī)生辦公室之前預(yù)約患者。

結(jié)論

兒科醫(yī)生必須確保對我們護(hù)理中的所有患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)穆犃p失篩查，并且我們要努力確定可能在兒童時(shí)期出現(xiàn)永久性聽力損失的患者。如上所述，我們應(yīng)該使用適當(dāng)?shù)脑O(shè)備來篩查兒童的聽力障礙，并確定中耳是否有積液。最后，在懷疑有聽力損失時(shí)，我們應(yīng)該謹(jǐn)慎行事，并及時(shí)咨詢聽力專家。